Mallad bröstcancerbehandling blir individanpassad

Jonas Bergh, professor vid Karolinska Institutet och överläkare vid Radiumhemmet på Karolinska Universitetssjukhuset svarar på tre frågor om utvecklingen av den svenska cancerforskningen kring bröstcancer.

Beskriv var forskningen stod för 20 år sedan, 1987. Vad visste ni då?
– Bröstcancer bedömdes för 20 år sedan som en entitet. Vi började förstå betydelsen av receptoranalyser utan att kunskapen fick något genomslag.

– 1985 hade den första översiktsanalysen kommit som visade att adjuvant (tilläggs-) behandling med flera cytostatika var bättre för att reducera risken för återfall och förbättra överlevnaden för den yngre patientgruppen.

– Svenska forskargrupper arbetade under slutet av 1970-talet och fram till början av 90- talet med att identifiera hur läkemedlet tamoxifen skulle användas vid både återfall och manifest sjukdom. De svenska studierna var internationellt banbrytande. Tyvärr förstod vi inte då att tamoxifen också var ett utomordentligt verksamt preparat även för den premenopausala och receptorpositiva gruppen. Läkemedlet hade inte någon effekt för den receptornegativa gruppen.

– De första resultaten från de randomiserade (indelning i slumpmässiga grupper) mammografistudierna kom 1986. Strax före 1987 kom Socialstyrelsen ut med sina rekommendationer om mammografiscreening.

– För 20 år sedan hade man också börjat ana att antracyklinbaserad cytostatikabehandling möjligen var bättre än tidigare behandling, men det skulle ta ytterligare drygt ett tiotal år innan denna blev etablerad.

– Vidare började man studera den eventuella betydelsen av dosnivåer av cytostatika. Man använde till och med benmärgstransplantation för bröstcancerbehandling. Här var vårt bidrag i Skandinavien viktigt.

Hur långt har ni kommit i dag?
– År 2007 är mammografiscreening sedan knappt 10 år genomförd överallt i landet, screeningintervall varierar fortfarande mellan länen.

– I dag börjar vi förstå att bröstcancer är många sjukdomar. Basen för detta har bland annat varit så kallade microarray-studier där man i princip kan undersöka genomets hela genuttryck. Detta är basen för det fortsatta arbetet med att få fram bättre instrument för prognos och behandling.

– Vi skiljer i dag mellan patienter som har hormonberoende bröstcancer och icke hormonberoende; för en stor mellangrupp råder osäkerhet. På basis av dessa biologiska faktorer och med hjälp av analys av HER2/neustatus bestämmer man bästa möjliga behandlingsstrategi. Tilläggsbehandlingen innebär fortfarande ganska omfattande överbehandling, men även en icke ringa underbehandling.

– Taxan-/antracyklinbaserad terapi är del av den rutinmässiga behandlingen av patienter som bedöms lämpliga för cytostatikabehandling. Trastuzumab kombinerat med cytostatika är del av den rutinmässiga tilläggsbehandlingen för patienter med HER2/neu-positiv sjukdom.

– Vi börjar ana mekanismen för resistens och känslighet för olika behandlingar och vi är på gång att identifiera och möjliggöra mer individuellt anpassad behandling. Hormonell terapi med aromatashämmare används för högriskindivider, men det rena antiöstrogenet fulvestrant har ännu ej hittat sin rätta plats.

– Bröstcanceröverlevnaden har förbättrats ganska påtagligt. För kvinnor diagnostiserade i mitten av 1960-talet, behandlade med enbart kirurgi +/- radioterapi, var bröstcanceröverlevnaden efter fem år 65 procent. Nyligen utkomna data från Socialstyrelsen visar att överlevnaden i Sverige varierar mellan knappt 89 procent och ungefär 83 procent. Den sannolika förklaringen till den remarkabla förbättringen är införandet av tidig diagnostik samt ett brett användande av cytostatika samt hormonell behandling.

Vad är din vision 20 år framåt?
– Bröstcancer kommer att vara ett helt spektrum av sjukdomar. Vi kommer att för kvinnor som utvecklat bröstcancer i detalj kunna karakterisera tumörens funktionella egenskaper och erbjuda behandlingsstrategier som passar varje individs egenskaper och tumörens egenskaper.

– Förhoppningsvis kommer vi också att känna till mer om hur olika gener interagerar visavi omgivnings- och ärftliga faktorer för att förstå de olika stegen som krävs för bröstcancerutveckling. Detta borde medföra mycket bättre förutsättningar för rationella preventionsstrategier, vilket kommer att leda till en minskande bröstcancerincidens.

– Vid återfall av bröstcancer skulle idealet vara att vi kommer att få bättre och mer målinriktade terapistrategier som förmår att omvandla ett bröstcanceråterfall till en kronisk sjukdom med minimala symtom. I dess förlängning kommer det också att vara möjligt att bota återfall av bröstcancer genom ett optimalt utnyttjande av normala cellers egenskaper visavi tumörcellers egenskaper för bästa möjliga terapival.

– Jag hoppas också att det föreligger ett mer strukturerat och likvärdigt omhändertagande av cancerpatienter inklusive bröstcancerpatienter i Sverige och allra helst i stora delar av Europa. Hoppas också att det finns en bättre och ökad medvetenhet att sjukvård måste få kräva resurser. 

text: Marita Önneby Eliasson, redaktör Rädda Livet, december 2007
foto: Karolinska Institutet/University Press